Abrechnungsprüfungen

Krankenhausbehandlungen werden mit Fallpauschalen (DRG: Diagnosis Related Groups) vergütet.

Das heißt, eine Krankenhausbehandlung wird aufgrund bestimmter Kriterien einer Fallgruppe zugeordnet, entsprechend kodiert und abgerechnet. Eine Fallgruppe ergibt sich aus der Hauptdiagnose, den Nebendiagnosen sowie den durchgeführten Behandlungen (OPS: Operationen- und Prozedurenschlüssel). Hinzu kommen demografische Faktoren, die Verweildauer und die Entlassungsart.

Das DRG-System wird laufend weiterentwickelt bezogen auf tatsächliche Krankenhausleistungen. So wird das System von Jahr zu Jahr weiter ausdifferenziert.

Für psychiatrische und psychosomatische Krankenhäuser wurde ebenfalls ein leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem auf der Grundlage von tagesbezogenen Entgelten eingeführt.

Der Medizinische Dienst überprüft im Auftrag der Krankenkassen, ob Diagnosen und Therapien korrekt kodiert wurden.

Der Medizinische Dienst prüft auch,

• ob eine stationäre Behandlung notwendig war oder ob eine ambulante Behandlung den gleichen Erfolg gebracht hätte (primäre Fehlbelegung), denn stationäre Behandlungen sind deutlich teurer als ambulante.
• ob die Dauer des Krankenhausaufenthaltes notwendig war (sekundäre Fehlbelegung).

Verbindliches Regelwerk für die Verschlüsselung von Krankenhausfällen sind die Deutschen Kodierrichtlinien und die Deutschen Kodierrichtlinien für die Psychiatrie/Psychosomatik.

Die Gutachterinnen und Gutachter des Medizinischen Dienstes sind neben den Krankenhausärztinnen und -ärzten die am meisten betroffenen Anwendungspersonen und daher entsprechend mit Unklarheiten und Interpretationsspielräumen bei der Kodierung konfrontiert.

Die Erfahrungen der Ärztinnen und Ärzte des Medizinischen Dienstes mit der Kodierung und entsprechenden Unklarheiten und Interpretationsspielräumen werden kontinuierlich in eine länderübergreifende Datenbank mit Kodierempfehlungen eingebracht, die im Auftrag der Leitenden Ärzte der Medizinischen Dienste der Krankenversicherung eingerichtet worden ist. Die Kodierempfehlungen werden regelmäßig von einer Expertengruppe „Vergütung und Abrechnung“ (SEG4) erweitert und aktualisiert. Die Veröffentlichung fördert die Transparenz bezüglich der Begutachtungen des Medizinischen Dienstes und schafft damit mehr Verfahrenssicherheit für Krankenhäuser und Krankenkassen. [Zus Seite SEG4-Kodierempfehlungen bitte hier klicken.]

Die vorliegenden Kodierempfehlungen stellen keine rechtsverbindlichen Vorgaben dar. Ziel dieser Kodierempfehlungen ist eine bundesweit einheitliche Kodierung. Die Veröffentlichung fördert die Transparenz bezüglich der Begutachtungen durch den Medizinischen Dienst und schafft damit mehr Verfahrenssicherheit für Krankenhäuser und Krankenkassen.

Hinweis zur Nummerierung:

Jeder aus der Gemeinschaft der Medizinischen Dienste eingehende Vorschlag wird fortlaufend nummeriert. Jede Nummer wird nur einmal vergeben. Dadurch ist sichergestellt, dass jederzeit der Verlauf eines eingereichten Vorschlags zurückverfolgt werden kann. Die Vorsichtung und Besprechung der eingereichten Vorschläge führt dazu, dass manche z. B. wegen fehlender grundsätzlicher Bedeutung zurückgezogen oder wegen noch zu klärender klassifikatorischer Fragen zurückgestellt werden. Infolgedessen finden sich in der veröffentlichten Version nur die Empfehlungen mit ihren entsprechenden Nummerierungen wieder, die den gesamten Diskussions- und Abstimmungsprozess durchlaufen haben und konsentiert wurden. Die Anzahl der veröffentlichten Kodierempfehlungen weicht daher von der Anzahl der eingereichten Vorschläge ab.