Versorgung im Krankenhaus

„Krankenhausversorgung ist ein komplexes Geschehen, das Behandlungsqualität und Budget unter einen Hut bringen muss. Auch in diesem Bereich übernimmt der Medizinische Dienst wichtige Aufgaben. Dazu gehört zum einen im Auftrag der Krankenkassen ausgewählte Abrechnungsfälle zu prüfen, zum anderen das Erfüllen von Strukturmerkmalen als Abrechnungsgrundlage für die Krankenhäuser zu bestätigen und das Einhalten von Qualitätsvorgaben abzugleichen. Ohne dass Patientinnen oder Patienten etwas davon merken, trägt der Medizinische Dienst so dazu bei, dass Qualität und Dauer ihrer Krankenhausbehandlung stimmen.“

Dr. med. Anke Lasserre
Leitende Ärztin und stellvertretende Vorstandsvorsitzende

Die Leistungen für stationäre Behandlungen rechnen die  Kliniken über sogenannte diagnosebezogene Fallpauschalen (DRG) mit den Krankenkassen ab. Krankenhausleistungen in psychiatrischen und psychosomatischen Einrichtungen werden nach tagesbezogenen Pauschalen über das pauschalierende Entgeltsystem Psychiatrie und Psychosomatik (PEPP) abgerechnet. Stellt eine Krankenkasse Auffälligkeiten bei Abrechnungen fest, kann sie den Medizinischen Dienst mit einer Überprüfung der Abrechnung beauftragen. Der Medizinische Dienst prüft daraufhin die Krankenhausleistung im Hinblick auf ihre Notwendigkeit, ihre Inhalte und eine korrekte Abrechnung. Typische Fragestellungen sind dabei: War die stationäre Behandlung notwendig? War die Dauer der Krankenhausbehandlung angemessen? Wurden die Diagnosen und Therapien korrekt verschlüsselt?

Um besonders schwierige und komplexe Behandlungen mit den Krankenkassen abrechnen zu können, müssen Krankenhäuser bestimmte Strukturmerkmale (strukturelle Voraussetzungen) erfüllen. Diese werden auf Antrag der Krankenhäuser vom Medizinischen Dienst geprüft.

Das betrifft vor allem die Strukturen hochspezialisierter Bereiche, in denen besonders gefährdete Patientinnen und Patienten behandelt werden, wie z. B. die Intensivmedizin, geriatrische als auch pädiatrische Strukturen oder Versorgungsstrukturen von Schlaganfallpatienten. Dabei geht es um die Frage, ob zum Beispiel für ausreichend qualifiziertes Personal für eine Behandlung rund um die Uhr und an allen Tagen im Jahr gesorgt ist. Oder ob entsprechende Räumlichkeiten vorhanden sind, um etwa infizierte Patientinnen und Patienten zu isolieren. Strukturprüfungen liefern damit Hinweise auf die Qualität in Krankenhäusern.

_{*Prüfung zur geplanten Erbringung von Leistungen 
**Prüfung der tatsächlichen Strukturen der Leistungserbringung}

„Die turnusgemäße Prüfung ist die häufigste unter den Strukturprüfungen, denn ihre Bescheinigung ist die Grundlage für die Krankenhäuser, um konkrete Kodes für Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) mit den Krankenkassen vereinbaren und abrechnen zu  können. Je nach OPS-Kode gilt die Bescheinigung dann für ein oder zwei Jahre. Da der überwiegende Teil eine Gültigkeitsdauer von zwei Jahren besitzt und erstmalig 2021 geprüft wurde, ergibt sich für das Jahr 2023 wieder eine höhere Anzahl an Prüfungen.“

Dr. med. Anke Lasserre
Leitende Ärztin und stellvertretende Vorstandsvorsitzende

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