Ambulante Versorgung

Hilfsmittel sind orthopädietechnische Hilfen oder andere Medizinprodukte, die den Erfolg einer Krankenbehandlung sichern, einer Behinderung vorbeugen oder sie ausgleichen.

Verordnet der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin ein Hilfsmittel, kann die Krankenkasse den Medizinischen Dienst beauftragen, die Verordnung zu prüfen. Das geschieht vor allem dann, wenn es um eine besonders komplexe oder aufwendige Versorgung geht, die dem individuellen Bedarf des Versicherten entsprechen muss.

In Deutschland werden jährlich etwa 17 Millionen Hilfsmittel-Verordnungen ausgestellt. Der Medizinische Dienst nimmt zu etwa 355.000 davon Stellung. Zuerst berät ein Gutachter oder eine Gutachterin die Krankenkasse auf der Grundlage der ausgestellten Verordnung und der dazugehörigen ärztlichen Unterlagen. Sind diese nicht aussagekräftig genug, werden weitere Unterlagen beantragt. Eventuell kann auch eine persönliche Begutachtung notwendig sein.

Im Mittelpunkt der Begutachtung steht die Frage, ob das beantragte Hilfsmittel geeignet ist, den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, eine Behinderung auszugleichen oder die Pflege zu erleichtern.

Die Gutachterinnen und Gutachter des Medizinischen Dienstes sind sozialmedizinisch, orthopädietechnisch oder pflegefachlich spezialisiert, um die Hilfsmittelversorgung angemessen beurteilen zu können.

Heilmittel sind persönlich zu erbringende medizinische Leistungen durch von der GKV zugelassene Dienstleister. Dazu gehören zum Beispiel Anwendungen der Physiotherapie, der Logopädie oder der Ergotherapie.

Vertragsärzte und -ärztinnen verordnen Heilmittel nach den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA). Durch den bundeseinheitlichen Heilmittelkatalog des G-BA wird festgelegt, welche Heilmittel in welchem Umfang bei welcher Indikation ärztlich verordnet werden können.

Nur ein geringer Teil der Heilmittelverordnungen wird durch den Medizinischen Dienst geprüft, da der größte Teil der Verordnungen keine genehmigungspflichtigen Antragsleistungen sind. Der Medizinische Dienst wird vorwiegend in die Begutachtung zu Fragen des langfristigen Heilmittelbedarfs eingeschaltet und prüft dann, ob Schwere und Dauerhaftigkeit der vorliegenden Schädigung vergleichbar sind mit einer in der Heilmittel-Richtlinie aufgeführten Diagnose (Anlage 2 der Heilmittel-Richtlinie des G-BA).

Die Krankenkassen sind gesetzlich verpflichtet, in bestimmten Fällen die ärztlich attestierte Arbeitsunfähigkeit der Versicherten prüfen zu lassen. Grund dafür sind zum einen medizinische Unklarheiten, zum Beispiel hinsichtlich der Behandlungsoptionen. Zum anderen wird eine Prüfung veranlasst, wenn seitens des Arbeitgebers oder der Krankenkasse begründbare Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit bestehen. Die Krankenkasse beauftragt dann den Medizinischen Dienst, zum ausgewählten Fall sozialmedizinisch Stellung zu nehmen, um zu klären, ob bzw. wann und wie die Arbeitsfähigkeit des Versicherten wiederherzustellen ist.

Die Gutachterinnen und Gutachter des Medizinischen Dienstes greifen nicht in die ärztliche Behandlung ein und treffen keine leistungsrechtlichen Entscheidungen, sondern geben der Krankenkasse lediglich sozialmedizinische Empfehlungen.

Das Ergebnis der Begutachtung ist für den Vertragsarzt bzw. die Vertragsärztin verbindlich. Allerdings kann der Vertragsarzt bzw. die Vertragsärztin dagegen Einspruch einlegen und ein Zweitgutachten über die Krankenkasse beantragen. Der Einspruch sollte medizinisch begründet werden. Kann die Krankenkasse die Meinungsverschiedenheiten nicht ausräumen, beauftragt sie den Medizinischen Dienst mit der Erstellung eines Zweitgutachtens.

Die Krankenkassen können den Medizinischen Dienst mit einer sozialmedizinischen Stellungnahme zu zahnärztlichen Leistungen wie Zahnersatz oder zahnmedizinischen Heilmittelverordnungen beauftragen. Das heißt, ein Zahnarzt oder eine Zahnärztin des Medizinischen Dienstes prüft den Heil- und Kostenplan, den der behandelnde Zahnarzt bzw. die behandelnde Zahnärztin aufgestellt hat, hinsichtlich Notwendigkeit, Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit. Dies betrifft beispielsweise etwa 26.000 von 7,2 Millionen Zahnersatzleistungen jährlich.